Quỹ Bảo hiểm Y tế rỗng ruột vì bị trục lợi - Bài cuối:

Bảo hiểm quản chặt, y tế khó xử

TP - Có thực trạng các bác sỹ, bệnh viện muốn cung cấp dịch vụ y tế tốt nhất có thể cho bệnh nhân nên nhiều chỉ định khám chữa bệnh đã được kê hơi quá tay. Các cơ quan quản lý đều thừa nhận có tình trạng lạm dụng, trục lợi Quỹ Bảo hiểm Y tế (BHYT), nhưng việc xử lý cá nhân, tập thể vi phạm chưa nhiều, thậm chí không xử lý được.

BV Y học cổ truyền Nghệ An kế hoạch 270 giường, thực kê là 350 giường bệnh. Ảnh: Phạm Thanh.
BV Y học cổ truyền Nghệ An kế hoạch 270 giường, thực kê là 350 giường bệnh. Ảnh: Phạm Thanh.

Bị nhắc nhở, có bệnh viện miễn phí cho bệnh nhân

Tháng 8 vừa qua, Bảo hiểm Xã hội tỉnh Trà Vinh và Vĩnh Long đã phối hợp kiểm tra và phát hiện một bác sĩ kê khống hàng trăm lượt khám chữa bệnh để lấy thuốc BHYT. Cụ thể, trong 6 tháng đầu năm 2017, bác sĩ Lê Thành Phước tại Trung tâm Y tế Nguyễn Văn Thụ (huyện Vũng Liêm, Vĩnh Long), đã dùng 39 thẻ BHYT của người quen khai khống hồ sơ khám chữa bệnh để lấy thuốc. Từ những thẻ BHYT này, bác sĩ Phước đã kê 272 lượt khám chữa bệnh và lấy tổng số thuốc đã thanh toán BHYT hơn 49,1 triệu đồng.

Còn tại Sơn La, Bảo hiểm Xã hội tỉnh này cũng phát hiện một số trường hợp khám chữa bệnh BHYT tuyến xã trục lợi Quỹ BHYT. Kiểm tra thực tế hồ sơ năm 2016 và 5 tháng năm 2017, tại Trung tâm Y tế xã Púng Tra và xã Bó Mười (huyện Thuận Châu, Sơn La), phát hiện nhiều hồ sơ bị làm giả để lấy thuốc đã thanh toán BHYT.

Để giữ bệnh nhân, một số BV vẫn thực hiện kỹ thuật rộng rãi, nhưng miễn phí cho phân nửa, chỉ tính tiền bảo hiểm phân nửa số thực hiện. Như tại BV Đa khoa huyện Gia Lộc (Hải Dương), nhiều bệnh nhân được chỉ định thêm các dịch vụ kỹ thuật phục hồi chức năng nhưng không kê thanh toán BHYT, cũng không lấy tiền người bệnh. Tương tự, BV Đa khoa TP Vinh (Nghệ An) sau khi bị cơ quan bảo hiểm xã hội nhắc nhở, vì nội soi tai mũi họng không cần thiết, BV vẫn thực hiện nhưng chỉ kê lấy tiền BHYT với khoảng 40% số xét nghiệm, số còn lại miễn phí cho bệnh nhân.
Giám đốc BV huyện Gia Lộc,  bác sĩ Nguyễn Văn Ngọc lý giải, việc kê thêm dịch vụ trên là BV vì bệnh nhân, để bệnh nhân hồi phục nhanh hơn. Không phải kê thêm dịch vụ để câu khách hàng tới BV. 

Theo một số bác sĩ, chi phí thực tế cho 1 ca nội soi tai mũi họng chỉ khoảng 70.000 đồng, do chi phí đầu tư máy chỉ khoảng 60-70 triệu đồng. Trong khi giá Bộ Y tế phê duyệt cho kỹ thuật nội soi tai mũi họng lên tới 220.000 đồng/lần, nên nhiều BV chỉ định xét nghiệm này cho đa số bệnh nhân, và chỉ cần thanh toán phân nửa đã có lời.

Y tế khó xử khi ngành Bảo hiểm quản chặt

Vụ trưởng BHYT (Bộ Y tế) Lê Văn Khảm cho biết, việc tăng chi phí khám chữa bệnh BHYT chủ yếu do điều chỉnh tăng giá dịch vụ y tế từ năm 2016. Đồng thời, điều kiện kinh tế tốt hơn và quy định thông tuyến huyện cũng giúp người dân có điều kiện hơn trong tiếp cận các dịch vụ y tế nên lượng người đi khám chữa bệnh tăng. Ngoài ra, các dịch vụ kỹ thuật hiện đại đã được chuyển giao tới các bệnh viện (BV) tuyến dưới, nên việc áp dụng kỹ thuật cũng rộng rãi hơn; tình trạng già hóa dân số, diễn biến bệnh tật cũng phức tạp hơn… “Bội chi Quỹ BHYT chỉ xảy ra ở một số địa phương, còn cân đối quỹ toàn quốc vẫn đảm bảo”, ông Khảm nói.

Tuy vậy, theo ông Khảm, cũng có tình trạng cơ sở y tế chỉ định các dịch vụ kỹ thuật quá mức cần thiết, sử dụng thuốc chưa hợp lý, thuốc đắt tiền. Có BV chỉ định rộng rãi bệnh nhân vào điều trị nội trú, thời gian điều trị kéo dài không cần thiết; một số người dân lợi dụng thông tuyến để khám và lấy thuốc tại nhiều nơi. Ngoài ra, hiện cũng có một số dịch vụ kỹ thuật đang quy định giá chưa sát thực tế. Ngành y tế sẽ xem xét lại để ban hành khung giá dịch vụ khám chữa bệnh sát thực tế hơn.

Ông Lê Văn Phúc, Trưởng ban Thực hiện Chính sách BHYT (Bảo hiểm Xã hội Việt Nam) cho biết, chỉ riêng quy định tính ngày điều trị theo công thức mới (ngày ra viện trừ ngày vào viện cộng 1) đã làm tăng chi phí hơn 1.000 tỷ đồng. Tình trạng lạm dụng, trục lợi Quỹ BHYT diễn ra tại nhiều cơ sở khám chữa bệnh. Ông dẫn chứng thống kê 5 bệnh viện trung ương tại TPHCM (BV Chợ Rẫy, Thống Nhất, 175, Đại học Y TPHCM, 30 tháng 4) riêng tiền chi cho 2 loại thuốc bổ trợ acid amin và albumin đã chiếm 8,5% tổng tiền thuốc tân dược của các bệnh viện này.

Bảo hiểm Xã hội Việt Nam đã từ chối thanh toán (xuất toán) hàng chục tỷ đồng do các BV thực hiện sai quy định.

Bác sĩ Nguyễn Trọng An, Phó Giám đốc Trung tâm Nghiên cứu và Đào tạo Phát triển Cộng đồng (RTCCD) đánh giá, rõ ràng quy định pháp luật đang có kẽ hở. Điều này dẫn tới thực tế, cơ sở y tế cũng tìm cách trục lợi, người bệnh cũng tìm cách khám thật nhiều để lấy thuốc đem bán. “Bên y tế muốn tốt cho người bệnh, tốt cho bệnh viện, còn bên bảo hiểm muốn quản lý quỹ thật chặt, như vậy rõ ràng quy định đang có gì đó gây khó các bên, còn người dân khổ. Trong khi, với người dân, họ chỉ cần biết làm sao được chữa bệnh tốt nhất, nhưng lại phải ngó quy định xem thế nào, được hay không. Rõ ràng quy định chặt nhưng lại hở, nên bị trục lợi, gây khó. Những phát sinh trên do quy định pháp luật, cơ quan ban hành cần có trách nhiệm giám sát, sửa đổi kịp thời, để người bệnh và bác sĩ đều yên tâm, Quỹ BHYT cũng được sử dụng bền vững”, ông An nói.

Ông Lê Văn Khảm cho biết, ngành Y tế luôn có ý thức phòng chống các hành vi lạm dụng, trục lợi Quỹ BHYT. Do đó, Bộ Y tế đã có nhiều văn bản, quy định để phòng chống, xử lý vi phạm. “Nhưng việc xử phạt trường hợp cụ thể lạm dụng Quỹ BHYT còn ít, chủ yếu khi phát hiện các BV thực hiện chưa đúng, cơ quan bảo hiểm từ chối thanh toán, xem đó như xử phạt”, ông Khảm nói.

Ông Lê Văn Phúc cho rằng, để xảy ra tình trạng trên trước hết trách nhiệm thuộc về ngành Y tế. Ngành Y tế ban hành một số chính sách chưa phù hợp, dẫn tới các BV lạm dụng, chỉ định quá mức để thu lợi nhuận; thiếu các quy trình chuyên môn kỹ thuật, hướng dẫn điều trị. Đồng thời, ngành Y tế xử lý chưa nghiêm tình trạng lạm dụng quỹ; công tác tuyên truyền, giáo dục về y đức đối với nhân viên y tế còn hạn chế.

Đại diện Bảo hiểm Xã hội Việt Nam cũng thừa nhận có phần trách nhiệm của ngành, như cơ quan bảo hiểm tại một số địa phương kiểm tra, giám sát chưa chặt chẽ; thống kê chi phí chưa sát; chưa xử lý các hành vi lạm dụng, trục lợi Quỹ BHYT.

Theo tính toán của Bộ Tài chính, năm 2017, bội chi Quỹ BHYT khoảng 11.300 tỷ đồng, năm 2018 bội chi khoảng 22.900 tỷ đồng, năm 2019 bội chi khoảng 23.400 tỷ đồng, năm 2020 bội chi khoảng 28.000 tỷ đồng.

Video đang được xem nhiều

Cùng chuyên mục

Xem thêm Khỏe 360

Mới - Nóng

Khám phá